Варикозное расширение вен нижних конечностей: лечение и отзывы об операции, советы специалистов

Варикозное расширение вен нижних конечностей — это распространенное заболевание, которое затрагивает миллионы людей по всему миру и может значительно ухудшить качество жизни. В данной статье мы рассмотрим основные методы лечения варикоза, включая хирургические вмешательства, а также поделимся отзывами пациентов, прошедших через операцию. Эта информация будет полезна тем, кто сталкивается с данной проблемой, поможет лучше понять процесс лечения и сделать осознанный выбор в пользу того или иного метода.

Что такое варикозное расширение вен?

Сердце обеспечивает кровоснабжение всех органов, включая нижние конечности. Кровь возвращается к сердцу по венам. Изменения в сосудах могут затруднять отток крови, особенно в венах нижних конечностей. Клапаны, расположенные в венах, позволяют крови двигаться только в сторону сердца, предотвращая обратное движение. При нарушении работы клапанов кровь не может нормально подниматься вверх, что приводит к застою в венах и расширению сосудов. Если не предпринять меры по лечению, вскоре под кожей могут появиться заметные синие и узловатые образования.

Врачи отмечают, что варикозное расширение вен нижних конечностей является распространенной проблемой, требующей внимательного подхода к лечению. Современные методы, такие как лазерная коагуляция и склеротерапия, позволяют эффективно справляться с заболеванием, минимизируя травматичность и время восстановления. Многие специалисты подчеркивают важность индивидуального подхода к каждому пациенту, так как степень выраженности заболевания и общее состояние здоровья могут существенно различаться.

Отзывы пациентов об операциях часто положительные. Люди отмечают значительное улучшение качества жизни, уменьшение болей и отеков, а также эстетический эффект. Однако врачи предостерегают, что успех лечения зависит не только от квалификации хирурга, но и от соблюдения рекомендаций в послеоперационный период. Регулярные физические нагрузки, ношение компрессионного трикотажа и контроль за весом играют ключевую роль в профилактике рецидивов. В целом, врачи уверены, что при правильном подходе варикозное расширение вен можно успешно лечить, возвращая пациентам активную жизнь.

ЛЕЧЕНИЕ ВАРИКОЗА на ногах — часть 1. Как лечить варикозное расширение вен у женщин и у мужчин.

Отчего происходит нарушение в венах?

Варикозное расширение вен возникает по множеству факторов. Знание этих причин поможет предотвратить развитие заболевания.

• Генетическая предрасположенность к варикозу может передаваться по наследству. Это связано со слабостью стенок сосудов и венозных клапанов, а также с плохой проходимостью вен.
• У женщин в период менопаузы уровень прогестерона увеличивается, что снижает упругость стенок сосудов и ослабляет ткани клапанов.
• Проблемы с эндокринной системой, обменом веществ и прием гормональных препаратов также способствуют развитию варикоза.
• Заболевания желудочно-кишечного тракта, вызывающие запоры, могут быть одной из причин.
• Болезни органов дыхания.
• Травмы нижних конечностей, включая открытые и закрытые переломы, а также значительные гематомы.
• Опухоли в области ног и брюшной полости, а также свищи на венах.
• Заболевания, такие как тромбофлебит, остеопороз, артрит и ревматизм.
• Долгое пребывание в положении стоя или сидя, ношение неудобной обуви, туфель на высоких каблуках, а также тугие носки и утягивающее белье могут усугубить ситуацию.
• Беременные женщины часто сталкиваются с варикозом из-за изменений гормонального фона, увеличения нагрузки на ноги и изменений в функционировании организма.
• Вредные привычки, такие как употребление алкоголя и курение, негативно влияют на состояние кровеносных сосудов.

Как определить варикоз?

Варикозное расширение вен развивается постепенно. Эта патология не проявляется сразу и может оставаться незамеченной длительное время. Человек осознаёт, что с сосудами что-то не так, только когда болезнь уже запущена. Чтобы предотвратить развитие недуга, важно внимательно следить за состоянием организма.

• Ноги начинают отекать, появляется ощущение тяжести. При ходьбе может возникать скованность и быстрая утомляемость.
• Боль в икроножных мышцах, сопровождающаяся жжением и острыми болевыми ощущениями в ногах.
• Судороги в нижних конечностях, особенно часто возникающие ночью.
• Видимые изменения вен, которые могут иметь как правильную, так и узловатую форму.
• Появление синеватых или тёмных пятен на коже ног.

Варикоз — проблема венозных клапанов #shorts #бубновский #здоровье

Как протекает заболевание?

Врачи выделяют несколько этапов развития варикозного расширения вен.

• Этап компенсации. На этой стадии у пациента отсутствуют болевые ощущения в ногах. Наблюдаются мелкие сосудистые образования в виде звездочек.
• На втором этапе возникают легкие отеки в области лодыжек и заметное выступление вен под кожей. Ночью могут появляться дискомфортные ощущения в ногах.
• Этап субкомпенсации. У человека наблюдаются выраженные отеки ног, ощущение распирания в икрах и ночные судороги. Вены становятся значительно более заметными под кожей.
• Этап декомпенсации. Сосуды увеличиваются и расширяются, узлы под кожей становятся более выраженными. Пациенты испытывают острую боль, судороги, сильные отеки, могут появляться язвы и признаки тромбофлебита.

К какому врачу обращаться?

Варикозное расширение вен требует лечения, так как игнорирование проблемы может привести к серьезным осложнениям. Венозная недостаточность может вызвать трофические язвы, которые трудно поддаются терапии. При варикозе воспаляются стенки сосудов, что может привести к тромбофлебиту, а в худшем случае — к тромбозу. Отрыв тромба представляет серьезную угрозу для жизни.

При наличии варикоза необходимо обратиться к флебологу или ангиохирургу. Специалисты проведут диагностику, определят стадию заболевания и назначат соответствующее лечение. Процедуры диагностики включают:

• первичный осмотр и сбор анамнеза для выяснения причин заболевания;
• функциональные пробы, при которых кровеносные сосуды сдавливаются жгутом, а пациент меняет положение тела;
• допплерографию вен нижних конечностей;
• ангиосканирование вен с использованием ультразвука;
• рентгенографию с контрастным веществом;
• реовазографию;
• в случае трофических язв может быть назначена радионуклидная флебосцинтиграфия;

Лечение варикоза лазером — противопоказания

Лечение варикоза

Флеболог оценивает толщину стенок вен, состояние клапанов и уровень наполнения венозных сосудов. На ранней стадии заболевания лечение включает венотонизирующую терапию: пациенту могут назначить таблетки, мази и кремы. Рекомендуется также массаж ног, контрастный душ и ограничение высококалорийной пищи.

На второй стадии варикозного расширения вен врач порекомендует специальную обувь, компрессионное бельё и обвязывание ног эластичными бинтами. Это поможет предотвратить увеличение венозных сосудов и улучшить отток крови из нижних конечностей. В дополнение могут быть назначены электрофорез, магнитная терапия и лечение диадинамическими токами.

На третьей стадии к профилактическим мерам добавляется склерозирование. В вену вводится специальное вещество, которое склеивает её стенки, и сосуд перестаёт выполнять свои функции. Этот метод позволяет удалять мелкие расширенные сосуды и капиллярные звёздочки.

Флеболог может рекомендовать лазерную терапию, минифлебэктомию, радиочастотную коагуляцию и термодеструкцию вен. В случае тяжёлой стадии заболевания может потребоваться хирургическое вмешательство.

Лазерное лечение

Специалисты уверены, что избавиться от варикозного расширения вен возможно всего за несколько недель. Этому способствует процедура эндовазальной лазерной коагуляции вен на ногах (ЭВЛК). Отзывы о данной операции в основном положительные.

Процесс коагуляции проходит без разрезов. Хирург делает небольшие проколы для введения катетера, который обеспечивает доступ лазерному светодиоду. Лазер воздействует только на стенки сосудов, не затрагивая окружающие ткани. Вся процедура контролируется с помощью ультразвукового исследования.

Чтобы минимизировать дискомфорт, пациенту проводят местную анестезию. Во время операции может возникать лишь легкое распирающее ощущение в ноге. Специальной подготовки не требуется, достаточно удалить волосистый покров с ноги.

Процесс коагуляции включает несколько этапов:

• обработка поврежденной конечности дезинфицирующим раствором;
• проведение местной анестезии;
• создание прокола на ноге;
• введение катетера и светодиода в сосуд;
• выполнение процедуры спаивания сосудов и закрытие мелких сосудов.

Если вены на ноге стали заметными и образовались узлы, расширенный участок удаляется. Кровеносный сосуд извлекается через прокол, при этом потеря крови отсутствует. После удаления участка вены катетер и светодиод вновь вводятся в сосуд для выполнения процедуры запаивания. Время операции зависит от количества пораженных сосудов; удаление одной вены лазером занимает около 30 минут.

По завершении процедуры проколы обрабатываются дезинфицирующим средством и закрываются хирургическим пластырем. Пациент может сразу же наступать на ногу, однако врачи рекомендуют беречь ее в течение трех дней. На пятый день разрешается заниматься легкими физическими упражнениями. После удаления сосуда шрамы не остаются, а следы от проколов исчезают со временем.

ЭВЛК имеет свои противопоказания. Процедура не проводится, если у пациента имеются:

• тромбофлебит;
• ишемическая болезнь нижних конечностей;
• воспалительные процессы в области поврежденной ноги;
• ожирение, так как это затрудняет доступ к сосуду.

Лазерная операция не считается сложным хирургическим вмешательством и привлекает внимание благодаря косметическому эффекту после коагуляции.

Отзывы о ЭВЛК

Варикозное расширение вен появилось после рождения моего ребенка. Сначала я заметила отеки ног и неприятное ощущение тяжести. Позже на коже появились капиллярные «звёздочки» и видимые вены. Боли в ногах усилились, а по ночам мучили судороги. Вставать к малышу стало сложно. Я решила обратиться к флебологу, который предложил лазерное лечение варикоза.

Во время операции я не испытывала боли. Однако, когда анестезия начала отходить, места проколов стали болеть, и на коже появились синяки. Врач успокоил меня, заверив, что через две недели все пройдет, и цвет кожи на ногах станет нормальным. После процедуры мне пришлось носить компрессионные колготки. В указанный срок синяки исчезли, и я сняла бинты, перестала носить утягивающие колготки. Я вновь могла бегать с малышом, как будто ничего и не было.

Я провожу много времени за рулем, и вскоре ноги снова начали болеть. Однажды мне было трудно выбраться из машины. Я снова обратилась к флебологу, который поставил диагноз — варикоз. Он отметил, что болезнь перешла в более серьезную стадию, но предложил попробовать ЭВЛК. После лазерной процедуры по удалению вены я почувствовала себя значительно лучше и вернулась к привычному образу жизни. Однако через год варикоз вернулся. Специалисты рекомендуют провести комбинированную флебэктомию. Я надеюсь, что рецидива не произойдет.

Операция флебэктомия

Не всегда возможно выполнить ЭВЛК, и в некоторых случаях требуется флебэктомия. Мнения о данном хирургическом вмешательстве разделяются. Операция проводится под местной анестезией. Общая анестезия применяется, если пациент испытывает значительный дискомфорт и не может оставаться неподвижным на столе.

Во время флебэктомии делают небольшие разрезы длиной около 5 мм. После операции остаются шрамы, которые со временем становятся менее заметными и светлеют. Процедура длится примерно 2 часа. Возможны осложнения, если выявлены проблемы с работой клапанов сосуда. Для улучшения кровообращения может быть выполнена экстравазальная коррекция.

После операции могут возникнуть осложнения, такие как тромбофлебит, тромбоз или тромбоэмболия лёгочной артерии.

Отзывы о флебэктомии

Проблемы с венами передались мне по наследству. В 36 лет на ногах появились шишки, образованные расширенными венами. Врач сообщил, что лазерное лечение уже не поможет, и необходимо провести флебэктомию. Операция заняла около двух часов и проводилась под местной анестезией. После вмешательства мне пришлось месяц носить утягивающие колготки. Синяки и шишки исчезли, но шрамы остались. К сожалению, вернуть красивые ноги не удалось.

Кроме того, моя нога сильно реагирует на изменения погоды, как будто её скручивают. Врач не предупредил, что нельзя долго бегать или сидеть. Вена наполняется кровью и становится ярко-красной. После операции у меня начались проблемы с артрозом коленных и тазобедренных суставов. Назначенные мази и физиотерапия не приносят облегчения. Я жалею о том, что удалила вену. Теперь не могу долго ходить или сидеть, о спорте пришлось забыть.

Проблемы с венами начались после родов. Я не решилась на лазерное удаление вены, и варикоз стал прогрессировать. Через год на внутренней стороне бедра появилась большая синяя полоса. Я обратилась к ангиохирургу, который сказал, что мази, кремы и таблетки не помогут, и необходимо удалять вену хирургическим способом. Мне назначили УЗДГ и другие обследования, после чего дали направление на операцию в поликлинику. Операция проводилась под общим наркозом. Месяц я ходила с эластичными бинтами и утягивающими колготками. Осложнений не было, гематомы исчезли, а шрамы остались, но они почти незаметны. Операцию я сделала бесплатно и не жалею о том, что избавилась от вен и болей.

Профилактика варикоза гораздо проще, чем его лечение. Специалисты советуют обратить внимание на обувь и увеличить физическую активность: делать зарядку для ног, плавать и кататься на велосипеде.

Частые вопросы

Какие симптомы сопровождают варикозное расширение вен нижних конечностей?

Симптомы варикозного расширения вен на ногах включают отечность, дискомфорт и тяжесть в конечностях, зуд и покраснение кожи, а также образование венозных узелков и язв.

Какие методы лечения варикозного расширения вен нижних конечностей существуют?

Терапия варикозного расширения вен на ногах может включать консервативные методы, такие как компрессионное белье, регулярные физические нагрузки, коррекцию образа жизни и прием медикаментов. В некоторых случаях требуется хирургическое вмешательство, включая склеротерапию, лазерную или радиочастотную абляцию, а также флебэктомию или минифлебэктомию.

Каковы преимущества и риски операции по удалению варикозных вен?

Хирургическое вмешательство по удалению варикозных вен может существенно уменьшить симптомы заболевания и улучшить качество жизни пациента. Однако, как и любая операция, оно связано с рисками, включая осложнения, возможность повторного варикозного расширения вен и образование рубцов.

Каковы отзывы пациентов, прошедших операцию по удалению варикозных вен?

Мнения пациентов, перенесших операцию по удалению варикозных вен, сильно различаются. Многие отмечают положительные изменения: облегчение симптомов, улучшение внешнего вида ног, снижение болевых ощущений и отечности. Однако есть и негативные отзывы, связанные с возможными осложнениями или недостаточной эффективностью процедуры.

Полезные советы

СОВЕТ №1

При первых симптомах варикозного расширения вен на ногах следует обратиться к врачу-флебологу. Специалист проведет осмотр, назначит необходимые обследования и подберет оптимальный способ лечения. Своевременное обращение к врачу поможет остановить развитие болезни и снизить риск хирургического вмешательства.

СОВЕТ №2

Если вам рекомендована операция по удалению варикозно расширенных вен, обязательно проконсультируйтесь с несколькими врачами и получите разные мнения. Это серьезное хирургическое вмешательство требует высокой квалификации и опыта от хирурга. Поэтому важно выбрать специалиста с положительными отзывами и успешным опытом в проведении подобных операций.

СОВЕТ №3

После операции по удалению варикозных вен важно строго следовать указаниям врача. Это включает ношение компрессионного белья, регулярные пешие прогулки и физическую активность, а также контроль массы тела и ведение здорового образа жизни. Эти рекомендации помогают снизить риск повторного заболевания и улучшают результаты операции.

Профилактика варикозного расширения вен

Профилактика варикозного расширения вен является важным аспектом, который может значительно снизить риск развития этого заболевания. Основные меры профилактики включают в себя изменения в образе жизни, физическую активность, правильное питание и использование специальных медицинских средств.

1. Физическая активность

Регулярные физические упражнения помогают улучшить кровообращение и укрепить стенки вен. Рекомендуется заниматься такими видами активности, как ходьба, плавание, велосипедный спорт и специальные упражнения для ног. Например, простые упражнения, такие как подъемы на носки и вращения стопами, могут быть выполнены в любое время и в любом месте.

2. Правильное питание

Сбалансированное питание играет ключевую роль в профилактике варикозного расширения вен. Важно включать в рацион продукты, богатые клетчаткой, такие как фрукты, овощи и цельнозерновые продукты. Они способствуют нормализации работы кишечника и предотвращают запоры, которые могут усугубить состояние вен. Также следует ограничить потребление соли, сахара и насыщенных жиров, что поможет избежать избыточного веса, который является одним из факторов риска.

3. Контроль веса

Избыточный вес создает дополнительную нагрузку на венозную систему, что может привести к развитию варикоза. Поддержание здорового веса через правильное питание и физическую активность является важной мерой профилактики.

4. Удобная обувь и одежда

Ношение удобной обуви с низким каблуком и свободной одежды помогает избежать излишнего давления на ноги. Тесная одежда и обувь могут нарушать кровообращение, что увеличивает риск развития варикозного расширения вен.

5. Избегание длительного стояния или сидения

Если ваша работа связана с длительным стоянием или сидением, важно делать регулярные перерывы для движения. Простые упражнения, такие как прогулка или растяжка, помогут улучшить кровообращение и снизить риск варикоза.

6. Использование компрессионного трикотажа

Компрессионные чулки и гольфы могут помочь поддерживать нормальное венозное давление и улучшать кровообращение. Они особенно полезны для людей, которые имеют предрасположенность к варикозу или ведут малоподвижный образ жизни.

7. Регулярные медицинские осмотры

Регулярные осмотры у врача помогут выявить ранние признаки варикозного расширения вен и принять меры по его профилактике. Особенно важно проходить обследование людям с наследственной предрасположенностью к этому заболеванию.

Соблюдение этих рекомендаций может значительно снизить риск развития варикозного расширения вен и улучшить общее состояние здоровья. Важно помнить, что профилактика всегда проще и эффективнее, чем лечение уже развившегося заболевания.

Рекомендации по образу жизни

Важным аспектом в лечении варикозного расширения вен нижних конечностей является изменение образа жизни. Правильные привычки могут значительно улучшить состояние вен и предотвратить дальнейшее развитие заболевания. Ниже представлены основные рекомендации, которые помогут в этом процессе.

• Физическая активность: Регулярные физические упражнения способствуют улучшению кровообращения и укреплению венозной стенки. Рекомендуются такие виды активности, как ходьба, плавание, велоспорт и специальные упражнения для ног. Избегайте длительного сидения или стояния на одном месте.
• Контроль веса: Избыточный вес создает дополнительную нагрузку на вены, что может усугубить варикоз. Поддержание здорового веса через сбалансированное питание и физическую активность поможет снизить риск прогрессирования заболевания.
• Правильное питание: Рацион должен быть богат витаминами и минералами, особенно витаминами C и E, которые способствуют укреплению сосудов. Употребление продуктов, богатых клетчаткой, поможет предотвратить запоры, которые могут ухудшить венозный отток.
• Избегание высоких каблуков: Ношение обуви на высоком каблуке может негативно сказаться на состоянии вен. Рекомендуется выбирать удобную обувь с низким каблуком и хорошей поддержкой.
• Подъем ног: Регулярный подъем ног на уровень выше сердца помогает улучшить венозный отток. Это можно делать во время отдыха или сна, используя подушки.
• Компрессионное белье: Использование компрессионных чулок или колготок может помочь в поддержании нормального кровообращения и снижении отечности. Они создают давление на ноги, что способствует улучшению венозного оттока.
• Избегание перегрева: Высокие температуры, такие как сауны и горячие ванны, могут расширять вены и ухудшать состояние. Лучше предпочитать теплые или прохладные водные процедуры.
• Отказ от вредных привычек: Курение и чрезмерное употребление алкоголя негативно влияют на состояние сосудов. Отказ от этих привычек поможет улучшить общее состояние здоровья и снизить риск осложнений.

Следуя этим рекомендациям, пациенты могут значительно улучшить свое состояние и снизить риск прогрессирования варикозного расширения вен. Однако важно помнить, что изменения в образе жизни должны быть дополнением к основному лечению, назначенному врачом.

Упражнения для профилактики варикоза

Профилактика варикозного расширения вен нижних конечностей играет ключевую роль в поддержании здоровья венозной системы. Регулярные физические упражнения помогают улучшить кровообращение, укрепить стенки вен и снизить риск развития варикоза. Ниже представлены несколько эффективных упражнений, которые можно выполнять как в домашних условиях, так и в зале.

• Подъемы на носки: Это простое упражнение можно выполнять стоя или сидя. Поднимитесь на носки и задержитесь в этом положении на несколько секунд, затем вернитесь в исходное положение. Повторите 10-15 раз. Это упражнение помогает укрепить икроножные мышцы и улучшить венозный отток.
• Ходьба на месте: Ходьба на месте – отличное упражнение для улучшения кровообращения. Во время выполнения можно поднимать колени высоко, что дополнительно активирует мышцы бедер. Рекомендуется выполнять это упражнение в течение 5-10 минут ежедневно.
• Велосипед: Лежа на спине, поднимите ноги и имитируйте движения, как будто крутите педали велосипеда. Это упражнение не только укрепляет мышцы ног, но и способствует улучшению венозного оттока. Выполняйте его в течение 5-10 минут.
• Скручивания: Сидя на полу, вытяните ноги вперед. Согните одну ногу в колене и скрутите туловище в сторону согнутой ноги. Это упражнение помогает растянуть мышцы и улучшить кровообращение в области бедер. Повторите 5-7 раз для каждой стороны.
• Положение «березка»: Лежа на спине, поднимите ноги вверх, опираясь на плечи. Это положение помогает улучшить венозный отток и снизить нагрузку на ноги. Держитесь в этом положении 1-3 минуты.

Важно помнить, что перед началом любых физических упражнений необходимо проконсультироваться с врачом, особенно если у вас уже есть проблемы с венами. Также следует учитывать, что упражнения должны выполняться регулярно и сочетаться с другими мерами профилактики, такими как ношение компрессионного белья и соблюдение режима отдыха и активности.

Кроме того, важно следить за своим образом жизни: избегать длительного сидения или стояния, контролировать вес и правильно питаться. Все эти меры в комплексе помогут снизить риск развития варикозного расширения вен и поддерживать здоровье нижних конечностей.

Правильное питание при варикозе

Правильное питание играет важную роль в профилактике и лечении варикозного расширения вен нижних конечностей. Оно помогает укрепить стенки сосудов, улучшить кровообращение и снизить риск осложнений. Основные принципы питания при варикозе включают в себя балансировку рациона, увеличение потребления определенных продуктов и ограничение других.

Во-первых, важно включить в рацион продукты, богатые клетчаткой. Это поможет улучшить пищеварение и предотвратить запоры, которые могут усугубить состояние вен. Клетчатка содержится в овощах, фруктах, цельнозерновых продуктах и бобовых. Рекомендуется употреблять как минимум 25-30 граммов клетчатки в день.

Во-вторых, необходимо обратить внимание на продукты, содержащие антиоксиданты. Они помогают защитить сосуды от повреждений и улучшают их состояние. К таким продуктам относятся ягоды (черника, малина, клубника), цитрусовые (апельсины, лимоны), орехи и зеленый чай. Антиоксиданты способствуют улучшению микроциркуляции крови и укреплению венозной стенки.

Также стоит увеличить потребление продуктов, богатых омега-3 жирными кислотами. Эти вещества способствуют снижению воспалительных процессов и улучшают эластичность сосудов. Омега-3 содержится в жирной рыбе (лосось, скумбрия), семенах льна и грецких орехах. Рекомендуется включать эти продукты в рацион как минимум два раза в неделю.

Не менее важным аспектом является поддержание нормального уровня гидратации. Употребление достаточного количества воды (не менее 1,5-2 литров в день) помогает разжижать кровь и улучшает ее циркуляцию. Это особенно актуально для людей, ведущих малоподвижный образ жизни.

С другой стороны, следует ограничить потребление соли, сахара и насыщенных жиров. Избыточное количество соли может привести к задержке жидкости в организме, что негативно сказывается на состоянии вен. Сахар и насыщенные жиры способствуют развитию избыточного веса, что также является фактором риска для варикоза.

Кроме того, стоит избегать алкоголя и кофеина, так как они могут вызывать обезвоживание и ухудшать состояние сосудов. Вместо этого рекомендуется пить травяные чаи и натуральные соки, которые не содержат добавленного сахара.

В заключение, правильное питание при варикозном расширении вен нижних конечностей должно быть разнообразным и сбалансированным. Включение в рацион полезных продуктов, богатых клетчаткой, антиоксидантами и омега-3 жирными кислотами, а также соблюдение режима питья помогут улучшить состояние вен и снизить риск осложнений. Однако перед внесением изменений в свой рацион всегда рекомендуется проконсультироваться с врачом или диетологом.